Conceptos Básicos de Gastroenteritis

¿Alguna vez te has preguntado qué está pasando realmente cuando tienes diarrea? Se define como el aumento en el volumen o contenido líquido de las evacuaciones, con más de 10g/kg/día en niños y más de 200g/día en adultos.

La escala de Bristol es tu mejor aliada para clasificar las heces del tipo 1 al 7. Desde pedazos duros como nueces (tipo 1) hasta completamente líquido (tipo 7, que ya es diarrea). Esta escala es clave para entender qué está pasando en el intestino.

Según la duración, tenemos tres tipos: diarrea aguda (menos de 14 días), subaguda (3 semanas a 3 meses) y crónica (más de 3 meses). La OMS define diarrea como 3 o más evacuaciones líquidas en 24 horas que adoptan la forma del recipiente.

Dato clave: La disentería siempre incluye sangre y moco, con tenesmo o defecación dolorosa, lo que indica invasión inflamatoria del colon.

Clasificación de la Enfermedad Diarreica Aguda

La enfermedad diarreica aguda (EDA) se clasifica en tres niveles que debes dominar. La EDA leve presenta 5 o más evacuaciones en 24 horas sin deshidratación. La moderada incluye los mismos síntomas pero con deshidratación moderada.

La EDA grave es la más seria: 5 o más evacuaciones, vómito (más de 5 en 24 horas), cuadro disentérico, fiebre de 38°C y deshidratación moderada a grave. Esta clasificación determina completamente el tratamiento que vas a dar.

Existen tres tipos principales de diarrea infecciosa: secretoria $como el cólera, pH 6-7$, osmótica (como rotavirus, pH ácido 5.5) e inflamatoria (con sangre y leucocitos). La secretoria aumenta la secreción de agua, la osmótica tiene problemas de absorción que mejoran con ayuno.

Recuerda: E. coli tiene cinco tipos patogénicos diferentes: ECET, ECEI, ECEH, ECEP y ECEA, cada uno con mecanismos y síntomas distintos.

Epidemiología y Factores de Riesgo

La diarrea es la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años globalmente. Son 4000 millones de casos anuales con 7600 muertes, principalmente en países en desarrollo donde los niños presentan 5 episodios por año.

Los principales factores de riesgo incluyen agua no potable, saneamiento inadecuado, ausencia de lactancia materna y desnutrición. La secreción anormal de ácido clorhídrico y la deficiencia de inmunidad también predisponen a infecciones.

Las enfermedades relacionadas con el agua se clasifican en cinco tipos: transmitidas por agua (cólera), transportadas por agua (recreacional), por agua de lavado (shigelosis), basadas en agua (esquistosomiasis) y con vectores acuáticos (paludismo).

La microflora entérica normal está compuesta 99.9% por anaerobios (Firmicutes, Bacteroidetes, Lactobacillus). Esta flora protege contra patógenos, pero se altera con antibióticos o enfermedades.

Importante: Existe una interacción bidireccional entre desnutrición y diarrea persistente - una predispone a la otra.

Patógenos y Dosis Infecciosas

Las dosis infecciosas varían dramáticamente entre patógenos. Shigella necesita solo 10-100 microorganismos, mientras que Vibrio cholerae requiere 100 millones. Esta diferencia explica por qué algunos patógenos causan brotes más fácilmente.

Los principales agentes etiológicos incluyen virus (rotavirus, adenovirus), bacterias (E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter) y parásitos (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba). Cada uno tiene mecanismos patogénicos específicos.

E. coli tiene cinco variantes patogénicas importantes. ECEH causa colitis hemorrágica, ECEP causa diarrea crónica en lactantes, ECET provoca diarrea del viajero, ECEI causa disentería y ECEA produce diarrea aguda y crónica.

En adultos sanos, los principales causantes son Shigella, Salmonella y Campylobacter. En inmunocomprometidos predominan Clostridium difficile, Isospora, Mycobacterium avium y Cryptosporidium.

Clave para exámenes: Memoriza que Shigella tiene la dosis infecciosa más baja, explicando su alta contagiosidad.

Mecanismos de Patogenicidad

Los factores microbiológicos se dividen en cinco categorías principales. Las neurotoxinas como el botulismo afectan el sistema nervioso, mientras que las citotoxinas como Shigella rompen la integridad epitelial intestinal.

La invasividad permite a bacterias como Shigella y E. coli penetrar la mucosa intestinal. Las enterotoxinas como la del cólera provocan secreción masiva de líquidos sin invasión. La adhesión permite que E. coli se fije al intestino.

Las toxinas bacterianas se clasifican en neurotoxinas (C. botulinum, S. aureus), enterotoxinas secretoras (V. cholerae, E. coli) y citotoxinas (Shigella, C. difficile). Cada grupo tiene mecanismos de acción específicos sobre AMPc o GMPc.

Los mecanismos patogénicos incluyen adherencia (mediante CPA), invasión local de mucosa, citotoxicidad de células y producción de enterotoxinas. E. coli ECEP causa adherencia focal con borramiento del epitelio.

Concepto fundamental: La toxina del cólera activa adenilato ciclasa, causando pérdida masiva de agua sin dañar la mucosa.

Cuadro Clínico y Diagnóstico

El síndrome diarreico presenta aumento súbito de evacuaciones, sangre y moco, cólicos, vómito y fiebre. El síndrome infeccioso agrega anorexia y deterioro del estado general. El síndrome disentérico incluye tenesmo y pujo.

El diagnóstico se basa en estudios de laboratorio específicos. El coprológico evalúa pH fecal (ácido sugiere intolerancia a lactosa), sustancias reductoras y guayaco para sangre. El coprocultivo usa agar MacConkey y Sabouraud.

Las complicaciones incluyen deshidratación, diarrea persistente, desnutrición, sepsis, insuficiencia renal, íleo y neumatosis intestinal. Algunas requieren manejo quirúrgico como el infarto intestinal.

La evaluación clínica debe considerar duración, gravedad, antecedentes de fiebre, sangre, consumo de mariscos y uso de antibióticos. La presencia de leucocitos fecales sugiere proceso inflamatorio.

Tip diagnóstico: pH fecal ácido + sustancias reductoras positivas = intolerancia a lactosa secundaria.

Planes de Tratamiento y Rehidratación

Los planes de hidratación se clasifican según el grado de deshidratación. El Plan A es preventivo: continuar alimentación habitual, dar más líquidos $75ml post-evacuación <1 año, 150ml >1 año$ y no suspender lactancia materna.

El Plan B usa terapia de hidratación oral con suero vida oral: 50-100ml/kg durante 2-4 horas. Si no conoces el peso, usa dosis específicas por edad $200-400ml en <4 meses hasta 800-1400ml en 2-5 años$.

El Plan C requiere hidratación intravenosa inmediata. Primera hora: 60ml/kg/hora $tres cargas de 20ml/kg$, segunda y tercera hora: 25ml/kg/hora cada una. Reevalúa el pulso radial después de cada carga.

Los tipos de deshidratación son hipernatrémica, isonatrémica (más común) e hiponatrémica. La clasificación determina el tipo de solución y velocidad de reposición necesaria.

Regla de oro: Todo niño con Plan C debe ser revalorado a las 24 horas, sin excepción.

Tratamiento Específico y Medicamentos

El tratamiento básico incluye suero vida oral, reposo, inhibidores de la secretasas, diosmectita y probióticos. Los probióticos son bacterias buenas, los prebióticos su sustrato alimentario y los simbióticos contienen ambos.

Para Clostridium difficile, usa metronidazol 30mg/kg/día cada 6 horas VO por 5-7 días. Si no responde, cambia a vancomicina 10mg/kg/día cada 6 horas VO. En casos graves, combina vancomicina VO + metronidazol IV.

Salmonella Typhi requiere cefalosporina de tercera generación o azitromicina por 7 días. Los niños menores de 6 meses siempre se consideran potencialmente graves y necesitan manejo hospitalario.

Los diferentes patógenos tienen patrones específicos: Vibrio cholerae causa diarrea acuosa profusa por 3-4 días, Rotavirus provoca vómito + diarrea + fiebre por 3-8 días, y Shigella produce diarrea + fiebre por 5-7 días con inflamación severa.

Advertencia clínica: Nunca uses antidiarreicos en disentería - pueden empeorar la invasión bacteriana y causar megacolon tóxico.