Anatomía y Fisiología Respiratoria

El sistema respiratorio tiene estructuras súper importantes que debes conocer para entender las patologías. Los tres cartílagos impares (tiroides, cricoides y epiglotis) forman la base de la laringe, mientras que las 12 pares de costillas se dividen en verdaderas $1-7$, falsas $8-10$ y flotantes $11-12$.

El acino es la unidad funcional donde realmente ocurre el intercambio gaseoso. Mientras que el mediastino aloja estructuras vitales como el corazón, tráquea y esófago, dividido en tres compartimentos con funciones específicas.

El Anillo de Waldeyer (también llamado tulipán faríngeo) incluye cuatro tipos de amígdalas: tubárica, lingual, palatina y faríngea. Esta estructura es clave para la inmunidad local. Los pulmones se organizan asimétricamente: el derecho tiene 3 lóbulos y el izquierdo solo 2 (con la língula).

Dato clave: Los niños menores de 1 año no tienen senos paranasales desarrollados, lo que explica por qué sus infecciones respiratorias se presentan de manera diferente.

Fisiología del Intercambio Gaseoso

Para que la respiración sea eficaz necesitas cinco factores clave: aire de buena calidad, vías aéreas permeables, movimientos respiratorios adecuados, membrana alveolo-capilar íntegra y circulación suficiente. La calidad del aire se mide con el IMECA (Índice Metropolitano de Calidad del Aire), donde valores mayores a 100 ya causan problemas de salud.

La regulación respiratoria depende del pH, CO₂ y O₂. El control es tanto voluntario (corteza cerebral) como involuntario (centros respiratorios del bulbo). Los músculos respiratorios normalmente consumen solo 2-3% del oxígeno, pero en insuficiencia respiratoria pueden llegar al 25-50%.

La membrana alveolo-capilar tiene siete capas por donde debe pasar el oxígeno. El surfactante es crucial para mantener los alvéolos abiertos. Cada eritrocito pasa por 2-3 alvéolos en un segundo, tiempo suficiente para saturarse completamente de O₂ y liberar CO₂.

Recuerda: El trabajo respiratorio normal es mínimo, pero cuando hay problemas, los músculos accesorios entran en acción y el gasto energético se dispara enormemente.

Espirometría y Manifestaciones Clínicas

La espirometría te permite clasificar los trastornos respiratorios en tres patrones principales. El patrón obstructivo (como asma y EPOC) muestra FEV₁/FVC <0.70, el restrictivo presenta FVC reducida con relación normal, y el mixto combina ambos problemas.

La difusión pulmonar representa el intercambio real de gases. Cada eritrocito tarda exactamente 1 segundo en pasar por la red capilar, visitando 2-3 alvéolos para saturarse completamente de O₂.

Los mecanismos de defensa incluyen la tos (reflejo protector desde nariz hasta pulmón) y el moco (barrera, humidificación y limpieza). La hemoptisis se clasifica según cantidad: hemoptoica (≤30ml/día), no masiva (≤600ml/día) y masiva (>600ml/día o síntomas de hipovolemia).

Punto clave: Una hemoptisis masiva no se define solo por cantidad, sino por si causa síntomas de hipovolemia o obstrucción de vía aérea, sin importar el volumen.

Síndromes Pleuropulmonares y Semiología

Los cinco síndromes pleuropulmonares básicos tienen patrones semiológicos específicos que debes memorizar. En consolidación encuentras matidez, vibraciones vocales aumentadas y soplo tubario. El derrame pleural presenta matidez con disminución de vibraciones y murmullo vesicular.

El neumotórax se caracteriza por timpanismo y abolición completa de ruidos respiratorios. La rarefacción muestra timpanismo con disminución leve de signos, mientras que la atelectasia presenta matidez con abolición total de signos.

Las causas principales de hemoptisis incluyen cáncer pulmonar, infecciones (especialmente tuberculosis), TEP, bronquiectasias y vasculitis. La disnea se clasifica en cuatro grados según la capacidad funcional: grandes, medianos, pequeños esfuerzos y reposo.

La cianosis aparece cuando hay 5gr/dl de hemoglobina reducida y es visible clínicamente. Puede ser de origen cardíaco o respiratorio, diferenciándose con la prueba de hiperoxia (O₂ 100% por 15 minutos).

Tip práctico: La simetría en la inspección siempre se mantiene en todos los síndromes, el cambio está en palpación, percusión y auscultación.

Bronquitis Aguda e Infecciones Respiratorias

La bronquitis aguda es la inflamación del árbol bronquial sin enfermedad pulmonar crónica previa. Afecta más a hombres (2:1) y tiene etiología viral en la mayoría de casos: rinovirus, coronavirus y adenovirus, especialmente en otoño-invierno.

El diagnóstico es puramente clínico: tos aguda (<3 semanas), compromiso moderado de vías aéreas superiores, sin semiología de consolidación pulmonar. La tos es productiva en 50% de pacientes y purulenta en 48% sin que esto indique neumonía.

No se recomiendan estudios complementarios porque la etiología es viral. Tampoco radiografía de tórax rutinaria. El tratamiento es sintomático: antipiréticos, antiinflamatorios, analgésicos y salbutamol para broncodilatación.

Los factores de riesgo incluyen edad extrema (niños/ancianos), tabaquismo, ERGE y exposición al polvo. La fiebre dura menos de 3 días y hay ausencia de signos de consolidación, aunque pueden presentarse sibilancias con buena ventilación.

Importante: Para que una bacteria sea patológicamente significativa en cultivo respiratorio, debe haber >100,000 unidades formadoras de colonias.

EPOC: Diagnóstico y Tratamiento

La EPOC se maneja ahora con un enfoque simplificado en dos grupos. El Grupo A (menos síntomas, pocas exacerbaciones) recibe un broncodilatador. El Grupo B (más síntomas o exacerbaciones frecuentes) necesita LABA + LAMA como primera línea.

La escalada terapéutica depende de la respuesta. Si persiste disnea: LABA + LAMA. Si continúan exacerbaciones: agregar corticoides inhalados (GCI), especialmente si eosinófilos >300. Los tratamientos adicionales incluyen roflumilast (FEV₁ <50% con bronquitis crónica) y azitromicina como inmunomodulador.

La oxigenoterapia domiciliaria aumenta supervivencia solo en hipoxemia arterial crónica grave en reposo. En hipoxemia moderada no hay beneficio en mortalidad ni calidad de vida. La ventilación no invasiva mejora supervivencia en pacientes seleccionados con hipercapnia persistente (PaCO₂ ≥55 mmHg).

Concepto clave: Los inhaladores únicos son más convenientes y efectivos que múltiples dispositivos, mejorando significativamente la adherencia al tratamiento.

Asma: Fisiopatología y Diagnóstico

El asma es una enfermedad crónica con limitación variable del flujo aéreo por broncoconstricción, engrosamiento de paredes y aumento de mucosidad. A diferencia de EPOC, es reversible. Los síntomas típicos son sibilancias, disnea, opresión torácica y tos variable.

Para el diagnóstico necesitas dos criterios: antecedentes de síntomas respiratorios variables y evidencia de limitación variable del flujo aéreo. La reversibilidad significativa es FEV₁ que aumenta >200ml y >12% post-broncodilatador.

El FENO (fracción de óxido nítrico exhalado) evalúa inflamación eosinofílica. Valores >50 ppm sugieren respuesta a corticoides. La flujometría con variabilidad diurna >10% también apoya el diagnóstico.

Se clasifica en asma leve (controlable con ICS-formoterol según necesidad o ICS dosis bajas) y asma grave (no controlable con ICS-LABA altas dosis o las requiere para no descontrolarse). Los desencadenantes incluyen ejercicio, alérgenos, infecciones virales y estrés.

Dato importante: En países en desarrollo, la flujometría sigue siendo una herramienta diagnóstica valiosa cuando la espirometría no está disponible.

Tratamiento del Asma según GINA 2023

El manejo actual del asma se basa en dos vías principales. La Vía 1 (preferida) usa ICS-formoterol como controlador y aliviador, reduciendo significativamente el riesgo de exacerbaciones. La Vía 2 (alternativa) separa el controlador del aliviador.

El tratamiento escalonado va desde Paso 1 (ICS-formoterol según necesidad) hasta Paso 5 (terapias biológicas para asma alérgica grave). Cada escalón se ajusta según control de síntomas y riesgo de exacerbaciones futuras.

En niños menores de 5 años el manejo es más conservador, mientras que en niños de 6-11 años se parece más al adulto pero con dosis ajustadas. Las terapias biológicas (anti-IL4Rα, anti-IL5, anti-IL13) se reservan para asma grave fenotipada.

Los medicamentos de rescate han cambiado: ya no se recomienda SABA solo, sino ICS-formoterol o al menos ICS cada vez que se use SABA. Esto previene la inflamación asociada al uso frecuente de broncodilatadores.

Cambio paradigmático: El concepto "ICS-formoterol según necesidad" revoluciona el tratamiento al combinar control y rescate en un solo inhalador.

Neumonías: Típicas vs Atípicas

Las neumonías típicas (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) presentan inicio brusco con fiebre, escalofríos, tos purulenta, disnea y dolor pleurítico. La triada diagnóstica incluye fiebre, síntomas respiratorios e infiltrado radiológico de menos de una semana.

Las neumonías atípicas (Mycoplasma, Legionella, Chlamydophila) afectan el intersticio, causando síntomas sistémicos como cefalea sin expectoración purulenta. La radiografía muestra patrones intersticiales en lugar de consolidación lobar.

El diagnóstico se basa en radiografía con condensación más clínica compatible. La procalcitonina >1.5 sugiere origen bacteriano y riesgo de choque séptico. El cultivo de esputo es útil pero no siempre necesario en casos típicos.

Tratamiento empírico: Amoxicilina 1g por 5-7 días para típicas. Para atípicas: doxiciclina 100mg, claritromicina 500mg cada 12h o levofloxacino 400mg/día. En pacientes inmunodeprimidos predomina S. pneumoniae.

Recuerda: Las neumonías se desarrollan en 48 horas, y la diferencia clave entre típica y atípica está en el tipo de infiltrado y la presencia de expectoración purulenta.

Tuberculosis: Diagnóstico y Manejo

La tuberculosis es causada por micobacterias del complejo M. tuberculosis (incluyendo M. hominis, M. bovis, M. africanum). Se clasifica en primaria (primera infección), secundaria (reactivación o reinfección) y progresiva (diseminación, más grave).

Los síntomas clásicos son tos productiva, astenia, hiporexia, pérdida ponderal (5-10% en 6 meses), fiebre vespertina/nocturna y sudoración. La hemoptisis es manifestación tardía. El diagnóstico diferencial incluye EPOC exacerbado y bronquiectasias.

Diagnóstico: La baciloscopia (tinción Ziehl-Neelsen) busca BAAR en tres muestras seriadas. El cultivo (Löwenstein-Jensen) es gold standard pero tarda 8 semanas. El PCR GenXpert da resultados rápidos y detecta resistencia a rifampicina.

La prueba de tuberculina (PPD) se lee a las 48-72 horas midiendo induración, no eritema. <5mm negativo, >5mm positivo en población de alto riesgo, >10mm en pacientes sin factores de riesgo. El efecto booster puede aumentar la reactividad en repeticiones.

Punto crucial: Se necesitan 10,000 bacilos por campo para que la baciloscopia sea positiva, y las baciloscopias negativas NO descartan tuberculosis.