Control Prenatal: Fundamentos y Clasificación de Riesgos

El control prenatal abarca todas las acciones y procedimientos realizados para diagnosticar y tratar oportunamente condiciones que pueden complicar el embarazo. Se recomienda realizar al menos 8 consultas durante la gestación.

En el primer trimestre del embarazo, los riesgos se clasifican en cuatro niveles según su gravedad:

• Riesgo bajo: Incluye anomalías uterinas, talla baja e IMC inadecuado
• Riesgo intermedio: Riesgo cardiovascular OMS I, edad materna extrema (precoz o avanzada) y multiparidad
• Riesgo alto: Antecedentes de abortos, anomalías cromosómicas previas y parto prematuro previo
• Riesgo muy alto: Preeclampsia con datos de severidad, amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas

💡 Durante el embarazo, los valores normales de laboratorio cambian significativamente. Por ejemplo, la hemoglobina y hematocrito disminuyen mientras que los leucocitos aumentan. Estas variaciones son fisiológicas y no indican necesariamente una enfermedad.

Los valores de laboratorio durante el embarazo difieren de los normales en mujeres no gestantes. Por ejemplo, la glucosa tiene rangos de 70-145 mg/dL en el primer trimestre y la creatinina tiende a disminuir a 0.4-0.7 mg/dL. Los triglicéridos aumentan progresivamente hasta 131-453 mg/dL en el tercer trimestre.

Control por Trimestres del Embarazo

Primer Trimestre (hasta 13.6 semanas)

Durante este periodo inicial es crucial realizar una historia clínica completa que identifique factores de riesgo maternos. La exploración física debe ser exhaustiva, incluyendo la evaluación ginecológica para detectar alteraciones anatómicas, sangrado o infecciones.

Los estudios de laboratorio indispensables incluyen:

• Citología cervical
• Biometría hemática para detectar anemia
• Química sanguínea y pruebas de coagulación
• Panel viral (VIH, hepatitis B, VDRL)
• Grupo sanguíneo y factor Rh

🔍 Las mujeres con factores de riesgo para preeclampsia deben iniciar aspirina en dosis de 100-150 mg entre las semanas 12-16 de gestación y suspenderla a la semana 36.

Segundo Trimestre (14-26 semanas)

Las consultas se enfocan en evaluar el crecimiento fetal midiendo la altura uterina, auscultando la frecuencia cardiaca fetal y valorando los movimientos fetales. Entre las semanas 24-28 se debe realizar el tamizaje para diabetes gestacional.

El ultrasonido estructural $18-22 semanas$ es fundamental para la evaluación anatómica fetal.

Tercer Trimestre (27-41 semanas)

La periodicidad de las consultas aumenta a cada 2 semanas a partir de la semana 28, y semanalmente desde la semana 37. Es importante realizar:

• Exploración vaginal para valorar cambios cervicales
• Cultivo anogenital para Streptococo B $35-37 semanas$
• Ultrasonido entre las semanas 32-36 para evaluar crecimiento fetal
• Asesoría sobre métodos de planificación familiar

Control Prenatal: Cronograma e Intervenciones

En la visita inicial (antes de 14 semanas) se debe completar:

• Historia clínica completa e identificación de riesgos
• Evaluación de edad gestacional por fecha de última menstruación
• Medición de presión arterial, peso e IMC
• Verificación del esquema de vacunación
• Ultrasonido entre semanas 11-13.6 para descartar aneuploidías

Para los estudios de laboratorio iniciales se requiere:

• Biometría hemática, grupo sanguíneo y Rh
• Glucosa en ayuno y examen general de orina
• Urocultivo y Papanicolaou
• Pruebas para VDRL y VIH

📌 En cada consulta prenatal, es esencial informar a la paciente sobre datos de alarma obstétrica y promover hábitos saludables como el uso correcto del cinturón de seguridad y la importancia de la lactancia materna.

Entre las semanas 14-24 se evalúa la frecuencia cardiaca fetal, altura uterina y movimientos fetales. Se realiza el ultrasonido estructural entre las semanas 18-22.

En la visita de 24-28 semanas se realiza la curva de tolerancia a la glucosa para detectar diabetes gestacional y se aplica inmunoglobulina anti-D en pacientes Rh negativas no sensibilizadas.

Para las visitas entre 28-41 semanas se intensifica la vigilancia, evaluando signos de preeclampsia, parto pretérmino y bienestar fetal mediante ultrasonido. Las consultas se vuelven semanales a partir de la semana 37.

Ultrasonido en el Control Prenatal

Para datar correctamente el embarazo, es crucial determinar con precisión la edad gestacional. Si se conoce la fecha de última menstruación (FUM) y la diferencia con el ultrasonido es menor a 6 días, se utiliza la FUM como referencia. Si la diferencia es mayor a 10 días, se toma la edad gestacional según el ultrasonido.

Ultrasonidos recomendados por trimestre:

Primer Trimestre

• USG inicial $6-8 semanas$: Confirma embarazo intrauterino, número de embriones y sacos gestacionales
• USG 11-13.6 semanas: Calcula edad gestacional mediante longitud céfalo-caudal $45-84 mm$ y evalúa riesgo de aneuploidías, preeclampsia y restricción de crecimiento

💡 La traslucencia nucal aumentada es un marcador importante que puede indicar aneuploidías o cardiopatías congénitas, mientras que la ausencia de hueso nasal se considera un marcador suave de aneuploidías.

Segundo Trimestre

• USG estructural $18-22 semanas$: Evalúa vitalidad, número de fetos, corionicidad en embarazos múltiples y anatomía fetal completa

Tercer Trimestre

• USG $32-36 semanas$: Determina peso fetal estimado, identifica restricción de crecimiento intrauterino, evalúa líquido amniótico y ubicación placentaria

Para la evaluación del crecimiento fetal, se considera normal un peso estimado entre los percentiles 20 y 80. Un peso menor al percentil 3 o entre el 3 y 10 puede indicar restricción de crecimiento intrauterino.

Evaluación de Anatomía Fetal en Primer Trimestre

El ultrasonido del primer trimestre permite una valoración temprana de estructuras fetales críticas. Esta evaluación sistemática es fundamental para detectar anomalías congénitas a tiempo.

En la cabeza se evalúa:

• Presencia e integridad de huesos del cráneo
• Integridad de la línea media
• Plexos coroides

Para cara y cuello se verifica:

• Apariencia normal del cuello y translucencia nucal
• Presencia de ojos
• Hueso nasal y perfil facial normal

🔍 El desarrollo del corazón fetal inicia a las 4 semanas de gestación y puede detectarse actividad cardiaca desde las 5 semanas. A las 12 semanas ya es posible visualizar las cuatro cámaras cardiacas.

La evaluación del tórax y abdomen incluye:

• Campos pulmonares simétricos
• Actividad cardiaca y visualización de cuatro cámaras
• Presencia de estómago, vejiga y riñones

Es importante recordar que los riñones pueden visualizarse desde las 9 semanas de gestación, mientras que la vejiga es visible a partir de las 12 semanas.

También se evalúa la pared abdominal (inserción del cordón umbilical y posibles defectos), extremidades (confirmar cuatro extremidades completas) y cordón umbilical (verificar presencia de tres vasos).

Vigilancia Prenatal y Factores de Riesgo

La vigilancia prenatal debe intensificarse en pacientes con factores de riesgo obstétrico, que se dividen en dos categorías principales:

Historia obstétrica previa:

• Factores maternos: Trastornos hipertensivos y desprendimiento prematuro de placenta
• Factores fetales: Restricción de crecimiento intrauterino, muerte fetal y antecedente de parto pretérmino

Embarazo actual:

• Factores maternos: Embarazo postérmino, trastornos hipertensivos, diabetes (pregestacional o gestacional con insulina), ruptura prematura de membranas y edad materna extrema
• Factores fetales: Disminución de movimientos, restricción de crecimiento y embarazo múltiple

⚠️ Las vacunas con virus vivos o atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela y poliomielitis tipo Sabin) están contraindicadas durante la gestación. Sin embargo, las vacunas con virus inactivos, bacterianas y toxoides pueden administrarse con seguridad.

Inmunizaciones durante el embarazo:

La vacuna Tdap (toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y vacuna pertussis acelular) debe administrarse entre las semanas 27 y 36 en cada embarazo, independientemente de vacunaciones previas.

Esta recomendación busca proteger tanto a la madre como al recién nacido durante los primeros meses de vida, cuando es más vulnerable a enfermedades como la tosferina.

Manejo de Comorbilidades en el Embarazo

El manejo adecuado de condiciones médicas preexistentes es crucial durante la gestación. Al identificar una comorbilidad en una paciente embarazada, se deben evaluar los medicamentos que utiliza y realizar ajustes necesarios.

Para diabetes mellitus:

• Si la paciente usa metformina, generalmente puede continuarla
• Si toma insulina, debe mantenerse el tratamiento
• Se recomienda enviar a valoración nutricional

En casos de hipertensión arterial crónica:

• Si la paciente usa IECA, ARA II o diuréticos, estos deben suspenderse y cambiarse por:
  • Alfametildopa (primera elección) o
  • Calcioantagonistas

💊 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II) están contraindicados durante el embarazo por su potencial teratogénico y efectos adversos fetales.

Para pacientes con crisis convulsivas o epilepsia, es necesario aumentar la dosis de ácido fólico debido a que algunos anticonvulsivantes interfieren con su metabolismo, incrementando el riesgo de defectos del tubo neural.

Las pacientes con obesidad deben recibir asesoría nutricional especializada para controlar la ganancia de peso durante el embarazo y reducir complicaciones asociadas.

Las comorbilidades complejas requieren envío a segundo nivel de atención para manejo multidisciplinario.

Tamizaje y Diagnóstico de Diabetes Gestacional

El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza principalmente entre las semanas 24-28 mediante la curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG). Sin embargo, el proceso inicia desde la primera visita prenatal.

En la primera consulta se debe solicitar:

• Glucosa en ayuno $valor normal < 92 mg/dl$
• Si el resultado es ≥ 126 mg/dl, se diagnostica diabetes pregestacional
• Si el resultado está entre 92-125 mg/dl, se considera diabetes gestacional

📊 Existen dos estrategias para diagnosticar diabetes gestacional: el abordaje de un paso con CTOG de 75 g, o el de dos pasos que inicia con carga de 50 g seguido de CTOG de 100 g si la primera resulta anormal.

Para la CTOG de 75 g (abordaje de un paso) los valores diagnósticos son:

• Ayuno: ≥ 92 mg/dl
• 1 hora: ≥ 180 mg/dl
• 2 horas: ≥ 153 mg/dl

Basta con un solo valor alterado para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional.

Para el abordaje de dos pasos:

1. Se realiza una carga oral de 50 g (no requiere ayuno)
2. Si el valor a la hora es > 140 mg/dl, se procede a una CTOG de 100 g
3. Se requieren al menos 2 valores alterados para el diagnóstico

Las pacientes diagnosticadas con diabetes gestacional deben ser referidas a segundo nivel de atención para manejo especializado.

Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

Los trastornos hipertensivos son una de las principales complicaciones durante el embarazo. La detección temprana y el manejo oportuno son fundamentales para prevenir complicaciones severas.

En toda consulta prenatal debe medirse la presión arterial. Si se encuentra una presión ≥140/90 mmHg, se debe determinar:

• Si existe diagnóstico previo de hipertensión arterial sistémica crónica (HASC)
• Qué medicamentos está recibiendo la paciente

Si la paciente ya tenía hipertensión y está tratada con beta-bloqueadores, IECA, ARA2 o diuréticos, debe cambiarse su medicación por:

• Alfametildopa $250-500 mg cada 8 horas, máximo 2 g/día$ o
• Calcioantagonistas como nifedipino $20-60 mg cada 24 horas, máximo 120 mg/día$

⚠️ Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de receptores de angiotensina NO deben usarse durante el embarazo por sus efectos teratogénicos.

Para pacientes con factores de riesgo de preeclampsia se recomienda:

• Ácido acetilsalicílico 100 mg/24 horas por las noches
• Cuantificación mensual de proteínas en orina de 24 horas
• Valoración por oftalmología

Otros medicamentos que pueden usarse durante el embarazo incluyen:

• Labetalol $100-400 mg vía oral, máximo 1,200 mg/día$
• Metoprolol $100-200 mg cada 8-12 horas, máximo 400 mg/día$
• Hidralazina $25-50 mg cada 6 horas, máximo 200 mg/día$

Manejo de la Incompatibilidad Rh Durante el Embarazo

Cuando una mujer embarazada es Rh negativo, es fundamental determinar el riesgo de sensibilización para prevenir complicaciones fetales y neonatales.

El riesgo de sensibilización varía según las siguientes situaciones:

• Embarazada Rh (-) con pareja Rh (-): No hay riesgo de incompatibilidad
• Embarazada Rh (-) con pareja Rh (+): Existe incompatibilidad al Rh y se debe determinar si la madre está sensibilizada mediante la prueba de Coombs indirecta

Es crucial conocer la historia obstétrica previa, incluyendo:

• Antecedentes de abortos o partos prematuros
• Muertes intrauterinas
• Ictericia neonatal
• Uso de fototerapia o exanguinotransfusión en recién nacidos previos

🔍 Si una mujer Rh negativa tiene un test de Coombs indirecto negativo, debe aplicarse inmunoprofilaxis anti-D en la semana 28 de gestación. Después del parto, si el bebé es Rh positivo, se debe administrar una segunda dosis de gammaglobulina en las primeras 72 horas.

En una embarazada Rh (-) con Coombs indirecto positivo, ya existe sensibilización previa y requiere un seguimiento especializado. En estos casos, la profilaxis con gammaglobulina anti-D no será efectiva.

El manejo adecuado de la incompatibilidad Rh es esencial para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido, una condición que puede ser grave e incluso fatal si no se detecta y maneja oportunamente.